简介

• OPAT 定义：在非住院环境中为需要胃肠外抗菌治疗的感染患者提供治疗，患者无需住院
• 发展现状：自 20 世纪 70 年代发展以来，在英国和全球范围不断扩展，多种模式并存，英国 OPAT 服务经验和专业知识逐渐成熟，服务范围也在扩大
• 与其他医疗模式的关系：与医院在家（H@H）和虚拟病房模式契合，可协作扩展服务，同时强调 OPAT 在抗菌药物管理（AMS）中的重要性

方法

范围和目的

• 涵盖成人和儿科 OPAT，更新建议包括文献更新和五个关键领域的修订

利益相关者参与

• 英国抗菌化疗学会（BSAC）主办，工作组成员包括成人和儿科传染病医生、医学微生物学家、抗菌药物药剂师和 OPAT 临床护士专家

文献综述

• 全面搜索多个数据库，分阶段进行，对检索到的文献进行筛选、分类和全文审查，未纳入证据水平

共识过程和指南制定

• 成立核心工作组，邀请多专业临床医生评估文献，核心工作组审查评估结果，修改初始建议并撰写新声明，经多轮修订和咨询后最终确定

建议

OPAT 团队和服务结构

• 正式 OPAT 计划：正式服务结构对 OPAT 安全有效至关重要，可降低住院再入院率和不良事件，目前全球许多 OPAT 服务缺乏正式结构，OPAT 与 NHS 战略契合，可与虚拟病房团队协作
• OPAT 团队组成：多学科团队至少应包括医学合格的负责临床医生、感染专家、专科护士和抗菌药物药剂师，各成员参与 OPAT 可改善患者结局，不同服务可采用不同人员配置模式，但需有医学感染专家参与，应明确负责临床医生，目前缺乏最佳人员与患者比例数据
• OPAT 与远程医疗：远程医疗支持 OPAT 具有成本效益、患者满意度高、降低再入院率等优势，虽采用较慢，但未来应用可能增加，OPAT 服务应寻找机会整合
• 新环境中的 OPAT
  • 患者家中自我给药：自我给药模式（S - OPAT）安全有效，具有操作和经济优势，需确保患者和护理人员沟通、角色划分和培训，结构化教育工具包可解决相关挑战
  • 熟练护理设施/长期护理设施：需考虑患者在医疗服务过渡中的薄弱环节，建立沟通系统确保护理安全有效，可通过电子病历标记或跟踪系统和药师值班寻呼系统解决问题
  • OPAT 服务扩展：OPAT 项目开始提供其他感染相关服务，团队需制定本地协议和算法确保安全提供
• 证据差距：需要更多关于 OPAT 团队成员时间投入和人员与患者最佳比例的数据，评估不同远程医疗实践对不同患者群体的适用性和成本效益，儿科 OPAT 文献有限，未发现 OPAT 捆绑相关新论文
• OPAT 团队和服务结构建议：包括在非住院环境中通过正式 OPAT 服务给药、明确团队责任、确定领导临床医生、团队成员参与时间、多学科团队组成、制定管理计划、开发新治疗策略算法、考虑远程医疗和自我给药、明确临床责任、加强沟通等

患者选择

• 患者识别
  • 主动病例发现：需从“被动”转向“主动”发现 OPAT 患者，可通过团队参与多学科会议、开展宣传活动和制定感染护理路径等方式，但本次文献审查未发现相关文献
  • 蜂窝织炎患者的 OPAT：有论文描述成人蜂窝织炎患者接受 OPAT 的临床标准，部分患者可采用 OPAT 治疗，儿童中度至重度蜂窝织炎和中度眶周蜂窝织炎也支持家庭治疗
• 预测模型：多项研究尝试开发单变量和多变量预测模型，风险评估模型可能有用，但需根据本地需求调整
• 执行 OPAT 的能力/家中风险：患者能否遵守 OPAT 要求是重要选择标准，半结构化问卷和社会风险筛查工具可辅助决策，家中风险因素可能影响 OPAT 实施
• 患者参与治疗：患者和护理人员应充分了解OPAT性质，有机会决定是否接受治疗；加强患者抗菌治疗及静脉通路装置教育
• OPAT在特定人群中的应用
  • 药物使用者：历史上曾被排除在OPAT项目外，现多项研究表明可安全纳入，完成率和结局与非药物使用者可比，但存在不依从风险；医护人员不愿接受原因：资源不足、生活条件不稳定、担心不依从等；长期静脉通路装置因潜在滥用风险一般避免使用，住房条件好的药物使用者管路篡改率低；长效脂糖肽类药物使用增加，以避免长期静脉通路需求，但部分研究报告治愈率有差异，需考虑优化依从性和患者结局的“隐性成本”；OPAT与成瘾服务协作可改善患者结局，多种评估工具和协作模式用于确定患者是否适合OPAT
  • 老年人：多项研究表明90岁以上老人接受OPAT与年轻患者安全性相当，不良事件风险相同；每日护士管理的OPAT可减轻高龄患者相关担忧，与当地脆弱服务协作可能改善结局
  • 新生儿：OPAT是临床稳定的新生儿和婴儿出院的安全有效方式，头孢曲松在足月儿中无胆红素置换效应
  • 姑息治疗患者：姑息OPAT指为无法治愈的感染或与生命终末期疾病并发的感染进行终身静脉抗菌治疗；虽可安全提供，但需考虑对抗菌药物耐药性和管理的影响，共同决策、确定治疗目标和定期审查很重要
• 血栓预防：先前建议对住院期间有静脉血栓栓塞（VTE）风险且持续有风险的患者在OPAT期间进行预防；大型系统评价和荟萃分析表明OPAT中VTE风险低，不支持普遍预防，住院患者VTE风险评估工具不适用于OPAT，高危患者如近期骨科手术患者可考虑术后延长预防；更新建议OPAT团队应根据患者个体情况考虑血栓预防的利弊
• 证据差距
  • 除药物使用者外的难以触及人群：关于其他难以触及人群（如酒精成瘾者、无家可归者）的OPAT数据不全面，需探索选择标准和结局
  • 初级保健的OPAT转诊：缺乏描述直接从初级保健选择患者的文献，特别是避免需要静脉抗菌治疗患者住院的相关文献
  • 接受肾脏替代治疗的患者：越来越多接受肾脏替代治疗的患者通过透析单位接受静脉抗生素治疗，应作为OPAT管理，但需要更多关于此类患者管理的证据
  • 适合COpAT的患者选择：需要更多高质量研究确定哪些患者和感染适合口服而非静脉抗菌药物治疗
  • OPAT评估对患者结局的广泛影响：缺乏评估OPAT评估对未接受OPAT患者管理和结局潜在影响的文献
• 患者选择建议：OPAT应是综合感染和抗菌药物管理（AMS）服务的一部分；感染专家负责确定OPAT的特定感染相关纳入和排除标准；应有明确记录的OPAT患者适合标准，考虑治疗失败的额外风险因素；可根据个体风险评估考虑为难以触及人群提供OPAT，建议与其他社区服务合作，必要时考虑使用长效静脉抗菌药物；OPAT初始评估应由OPAT团队有能力的成员进行；患者和/或护理人员应充分了解OPAT性质，有机会决定是否接受治疗；应对OPAT患者和/或护理人员进行抗菌治疗和血管通路装置教育；OPAT团队应根据患者个体情况考虑血栓预防的利弊

抗菌药物管理和给药

• 弹性装置持续抗菌药物输注：2017年审查发现无符合英国国家标准的抗菌药物稳定性测试研究，BSAC开展相关稳定性测试工作流；多项研究提供OPAT抗菌药物持续输注指导，新药物按5%降解率测试以满足英国稳定性标准，可通过弹性装置每日一次或两次给药；多项研究展示了其他抗生素在OPAT中的实际应用经验，关于稳定性标准存在争议，国际共识尚未达成
• 推注给药：2 - 5分钟静脉推注给药相比其他给药方式有优势，可缩短住院时间，患者掌握给药技术更快，多数患者和护士未来会选择推注给药
• 血管通路：多项研究探讨PICC和中线导管在OPAT中的安全性，超声引导插入可降低并发症风险，中线导管是PICC的安全替代方案，特别是输注时间≤14天的情况；成人血管通路团队的实施对患者安全、满意度和成本效益有积极影响，儿科文献支持OPAT和血管通路团队密切合作以加强AMS
• 复杂门诊抗菌治疗（COpAT）：POET和OVIVA试验表明口服抗菌药物适用于以前主要用静脉药物治疗的复杂感染，高生物利用度口服药物可作为传统OPAT疗法的替代方案；新生儿和儿童中，有证据支持静脉转口服策略，但儿童口服药物需考虑吞咽能力和口感耐受性
• 抗真菌药物：以前认为高风险的药物已成功引入OPAT服务，棘白菌素类和两性霉素等抗真菌药物在OPAT中的应用受关注，患者选择和监测很关键
• 皮下给药：皮下抗菌药物是静脉途径困难时的安全有效替代方案，可降低导管并发症风险，适用于吞咽困难、静脉通路差等患者；药物选择是成功的关键，需要进一步研究评估临床结局和确定定制给药方案
• 长效糖肽类：自2019年以来，长效半合成糖肽类药物（如奥利万星、达巴万星和特拉万星）用于革兰氏阳性感染的研究增加，对不适合传统OPAT的患者有用；这些药物在COVID - 19大流行期间的应用证明了其有效性和成本效益，也有越来越多的超说明书使用证据，但OPAT团队需确保当地有适当的临床管理和随访途径
• 抗菌药物管理和给药建议：口服抗菌治疗优先于静脉治疗，除非有其他相关因素；OPAT团队和转诊医生应在OPAT开始前商定感染治疗计划；治疗计划由OPAT感染专家负责，包括抗菌药物选择、剂量、给药途径、频率和疗程等；OPAT项目中的抗菌药物选择应接受当地AMS项目审查；OPAT团队负责确保抗菌药物正确持续处方，转诊团队可在OPAT团队指导下开具处方；OPAT团队负责为所有患者提供适当的随访建议，包括接受复杂口服抗菌方案或长效静脉治疗的患者；OPAT中的个体处方应由抗菌药物药师定期审查；抗菌药物的储存、复配和给药必须符合国家和当地医院临床药房指南；转诊患者进行长期静脉抗菌治疗的团队应与血管通路和OPAT团队沟通，理想情况是在获得静脉通路前进行；血管内通路装置的插入和护理必须符合国家和当地感染预防控制指南；OPAT团队有能力的成员负责选择药物输送装置，使用必须符合国家和当地医院指南；抗菌药物仅在有符合NHS稳定性标准（或等效国家稳定性指南）的可靠稳定性数据时才能用于泵或弹性装置；自我给药培训/指导应根据组织治理框架进行审查和商定，由OPAT团队有相关能力的成员进行，双方应确认能力并记录；所有静脉抗菌治疗剂量应记录在药物卡或等效文件上，包括院外给药；新抗菌药物的首剂应在监督环境下给药，如由有能力和设备识别及处理过敏反应的人员在患者家中给药

OPAT期间患者监测

• 一般考虑：药物不良反应和药物相互作用是全球医疗保健面临的重要挑战，OPAT患者监测对早期发现不良事件至关重要；不良事件通常在治疗开始后2 - 4周最可能发生，风险可能随时间增加，患者出院后应尽快就诊并定期复查，可通过面对面或远程医疗进行；儿科OPAT强调家长培训和支持的重要性，尽早转换为口服抗菌治疗可减少不良事件
• 抗菌药物相关不良事件：多项研究强调关注特定药物或药物类别相关不良事件的重要性，不同抗菌药物的不良反应表现不同；万古霉素相关不良事件风险较高，特别是肾毒性，治疗药物监测（TDM）可降低肾毒性风险，儿科OPAT中TDM使用较少，需加强毒性监测
• 血管通路相关不良事件：血管通路并发症是急诊就诊的常见原因，中线导管无放射学引导插入时不良事件发生率最高，建议定期专业管路护理并尽量缩短静脉抗菌治疗时间；不同研究中血管通路并发症和药物不良反应的发生率有所不同，弹性装置不完全排空的临床意义尚不清楚
• 实验室检查监测：接受OPAT静脉抗菌治疗的患者需要定期血液检查监测，缺乏监测会增加不良事件和非计划再入院风险；先前建议每周进行血液检查监测，新文献探讨更个体化的监测方法，可根据临床风险分层工具和患者情况调整监测频率
• 血液检测监测：接受头孢曲松治疗超一周，约五分之一患者发生血细胞减少，约10%出现肝功能检测异常，血液学异常时间为7 - 17天，肝功能检测异常为3 - 13.5天，很少患者因血液检测异常停药，需定期监测，建议每周验血；连续监测红细胞沉降率和C反应蛋白对决策影响小，减少监测频率可降低成本且不影响临床护理，可采用个体化监测频率，但鉴于数据矛盾且缺乏减少监测频率的明确证据，仍建议至少每周验血；接受复杂口服方案或长效静脉制剂治疗的患者，口服抗菌药物虽有优势，但部分与不良事件风险相关，口服治疗患者监测强度可能较低，关于口服抗菌药物血液监测频率的研究数据有限，长效静脉抗菌/抗真菌制剂监测方案的研究也缺乏
• 证据差距：复杂口服/皮下/长效静脉抗菌药物患者监测方案，需确定最佳监测策略及循证方案；弹性输液装置，需更多关于安全性、有效性、不完全输注及应对措施的证据；支持患者监测的信息技术工具，远程医疗和虚拟监测系统在OPAT中的应用数据有限，其他信息技术工具实践数据缺乏，机器学习/人工智能模型预测不良结局需更多研究
• 监测建议：皮肤和软组织感染每日接受静脉抗生素治疗的患者，应由OPAT团队每日评估，以优化静脉转口服治疗速度，可面对面或通过远程医疗进行；每周应举行多学科会议/虚拟病房查房，至少包括OPAT专科护士、医生、感染专家和抗菌药物药师，讨论患者进展；接受超过1周抗菌治疗的患者，除每周多学科会议讨论外，还应由OPAT团队成员定期评估，频率和方式应本地商定；通过OPAT接受静脉抗菌药物治疗的患者，应至少每周进行血液检测，包括全血细胞计数、肾和肝功能、C反应蛋白，必要时进行治疗药物监测，特定情况或治疗可能需其他检测；OPAT团队应制定复杂口服、皮下和长效静脉抗菌治疗患者的监测方案，包括血液检测频率和类型；OPAT团队负责监测抗菌治疗的临床反应和血液检查结果，并根据需要与转诊专家协商审查治疗计划；应建立机制，根据临床需要紧急讨论和审查治疗期间出现的临床问题，应为OPAT患者提供24小时紧急咨询/评估/入院途径，并以口头和书面形式告知患者

结果监测与临床治理

• 结果监测：OPAT服务应监测和评估自身，确保提供高质量、循证护理，其他组织已制定质量指标，与2019年OPAT指南建议有较高一致性；法国小组制定的质量指标包括按指南开药和对患者进行抗菌药物教育，患者教育还应包括血管通路装置相关信息；关于新型结果记录系统的文献较少，一项研究开发了自动化注册表，另一项调查显示结果监测存在IT基础设施、行政支持、人员和资金不足等障碍
• 公平提供护理：苏格兰研究表明，社会经济地位高的住院患者接受OPAT转诊的可能性是最贫困患者的两倍多，女性接受转诊的可能性比男性低约三分之一，OPAT服务应确保所有受益患者获得服务，解决公平性问题，确保成人和儿童待遇平等
• 标准结局指标：无数据支持改变英国OPAT指南的标准结局指标
• 患者体验：患者对OPAT的偏好高于住院治疗，部分患者健康相关生活质量改善，参与决策感强，但部分患者对治疗相关信息了解不足，医院和OPAT项目应在出院时加强患者教育；荷兰研究表明，患者重视“自由”和“安全”，多学科团队合作、以患者为中心的护理等可满足需求，患者反馈受个人情况影响，服务应考虑当地人口多样性，纳入患者观点；一项研究确定了改善儿科OPAT体验的主题，包括支持返校、减少家庭常规干扰和加强出院前准备和信息提供，患者对OPAT研究接受度高
• 证据差距：结果监测方面无重大证据差距，OPAT服务的优势有经济和患者偏好方面的证据，但比较家庭和住院治疗临床结局的随机对照试验证据等级低，随着口服抗菌治疗替代静脉治疗，需考虑活动和结果数据的比较方法，“节省床位天数”对复杂口服方案患者可能不是有用的结局指标
• 结果监测与临床治理建议：应前瞻性记录OPAT患者数据，用于服务改进和质量保证，包括审计和评估，本地数据库可促进该过程，信息应与相关利益者共享，可能纳入国家注册表；抗菌治疗结束时应使用标准结局标准，记录再入院、治疗期间死亡、药物不良反应、血管通路并发症和医疗相关感染等数据；作为本地临床治理计划的一部分，应对个体流程（特别是新流程）进行风险评估和审计；应在关键患者群体中定期进行患者体验调查；应每年审查服务，确保符合国家建议；OPAT团队应营造持续学习的文化，成员负责自身临床实践的专业发展；服务应识别并主动解决患者获取服务不平等的原因

结论

• 自英国OPAT指南上次更新以来，OPAT活动持续扩展，原指南涵盖关键问题，此次更新核心原则不变
• 医疗环境变化，OPAT在抗菌药物管理和耐药性缓解中作用重要，患者模式改变，OPAT在支持患者流动、早期出院等方面作用增强
• 技术进步，包括新输液和血管装置、抗菌药物，有更多抗菌药物使用经验，OPAT更注重患者和家属的共同护理
• 仍存在许多证据差距，呼吁对儿科OPAT进行更多研究，OPAT服务需与“医院到家”和“虚拟病房”等举措整合